La chirurgie du canal lombaire étroit

Quand faut-il penser à la chirurgie ?

L’indication chirurgicale repose avant tout sur la parfaite compréhension de la cause de votre douleur par le scanner et/ou l’IRM. Les cas où il est habituel de proposer la chirurgie sont : 

En urgence :

• La paralysie des muscles contrôlant la continence urinaire et anale. Elle constitue le syndrome de la queue de cheval. Il y a, associés aux paralysies, des troubles de la sensibilité au niveau du vagin ou des testicules et de l’anus. Si ces signes surviennent, une consultation le jour même est impérative. C’est une urgence absolue qui doit être opérée le plus rapidement possible. 
• Les sciatiques paralysantes sévères touchant les muscles importants du pied, du genou ou de la hanche. Une paralysie des orteils isolée n’est pas une urgence chirurgicale. 
• La sciatique hyperalgique : C’est une douleur insupportable résistante à tous les médicaments y compris à la morphine. C’est l’impossibilité de supporter la douleur plus longtemps qui conduit à la chirurgie. 

Au-delà de 6 à 8 semaines :

• Quand les symptômes sont de plus en plus invalidants, il y a pour vous intérêt à envisager le traitement chirurgical, en tous cas avant l’apparition d’un handicap fonctionnel trop important. 
• L’évolution est habituellement progressive sur plusieurs mois ou plusieurs années, il peut y avoir des décompensations brutales à l’occasion d’un effort ou de chutes. 
• Il n’y a pas d’inconvénient majeur à attendre, le risque de paralysie est rare et le fait de différer la chirurgie ne modifiera pas le résultat attendu. Une intervention est envisagée quand le patient a eu un traitement médical complet. 
• Après échec du traitement médical, une intervention chirurgicale peut être proposée. Elle n’est jamais obligatoire. 
• C’est l’importance de votre douleur et la discussion avec votre chirurgien du rapport bénéfice/risque qui vous feront prendre votre décision.

En quoi consiste l’opération

Le but de l’opération est de décoincer les nerfs à l’intérieur de la colonne en retirant l’arthrose, le ligament épaissi voire la discopathie. L’opération est appelée recalibrage lombaire ou laminectomie lombaire, elle est réalisée sous anesthésie générale. 
Dans 70 à 85% des cas la douleur sciatique ou crurale va disparaître ou diminuer dès le réveil. Le résultat sur le mal de dos est beaucoup moins bon, surtout si vous aviez des douleurs lombaires anciennes. En aucun cas on ne peut donc vous assurer une guérison définitive.  

L’intervention est donc proposée si vous avez une sténose du canal lombaire et une douleur, une faiblesse ou des paresthésies (fourmis) dans la/les cuisse(s) ou la/les jambe(s) et en aucun cas si vous avez une douleur isolée du dos. 
Les paralysies et les troubles sensitifs peuvent mettre un an avant de récupérer et parfois ne récupèrent jamais. 

L’incision cutanée se fait dans le dos et vous serez en position genu-pectorale. 

La plus classique consiste, dans les cas simples, à faire une cicatrice d’environ 8-10 cm, de décoller le muscle de la vertèbre afin d’accéder au canal puis on retire l’os en arrière des nerfs et l’arthrose des articulations ainsi que le ligament épaissi. Un drain est parfois posé. L’hospitalisation dure de deux à quelques jours selon les cas. 

Par des incisions plus petites (1 à 3 cm) en utilisant un microscope, des loupes ou un endoscope, une fraise à os, on peut aussi réaliser cette opération en faisant les mêmes gestes. Ce sont les méthodes mini invasives. 
Aucune de ces méthodes n’est supérieure à une autre pour la disparition de la douleur dans la cuisse ou la jambe à un mois après l’opération. Par contre les techniques mini invasives diminuent le plus souvent la durée d’hospitalisation et permettent une chirurgie en ambulatoire. 

Dans des cas bien particuliers votre chirurgien vous expliquera que l’on peut être amené à poser des vis et faire une greffe osseuse associée, et réaliser ainsi une arthrodèse. 

En effet la dégénérescence discale entraine une instabilité qui peut évoluer vers un glissement d’une vertèbre par rapport à une autre (spondylolisthésis) voire une scoliose dégénérative.

Quels sont les risques encourus ?

Il existe deux types de risques : 

Ceux en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez et l’anesthésie. Ils sont donc très variables et vous seront expliqués au cas par cas par votre chirurgien, votre médecin anesthésiste. 
Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles. 
Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (Hépatite, SIDA). 
Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures (ce qui n’est généralement pas le cas dans une intervention sur hernie discale lombaire). Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle. 
Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou exceptionnellement des globes oculaires pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. 

Ceux en rapport avec l’opération proprement dite : 
 
L’infection du site opératoire est rare (1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle qui peut être réglée par des soins locaux adaptés, cependant une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. 
Les infections profondes sont très rares (2/1000) : elles sont graves, nécessitent une intervention de nettoyage, une antibiothérapie prolongée pendant 6 semaines à 3 mois. 
Ces infections profondes peuvent donner en cas d’atteinte au niveau de l’os et du disque, une spondylodiscite, qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et douloureuses parfois définitives, en cas d’atteinte au niveau des méninges, très rare mais la plus grave, elle provoque une méningite. 
Dans certains cas l’infection peut se généraliser et donner une septicémie qui peut être très grave voire mortelle. 
Ce risque est plus fréquent chez les patients obèses, diabétiques, fumeurs ou immunodéprimés. 
C’est à nouveau souligner la nécessité de se mobiliser rapidement après l’intervention, il faut éviter de rester sur le dos c’est à dire sur la cicatrice et de respecter les consignes d’hygiène avant et après intervention. 
Une antibiothérapie est effectuée systématiquement pendant l’intervention. 

Le risque d’erreur de niveau (opérer un autre disque) est très faible en raison du contrôle radiologique pré et per-opératoire. Il est important d’apporter pour l’intervention le dossier radiologique que votre chirurgien vous a demandé afin qu’il puisse disposer de tous les éléments utiles pour la réalisation de cette intervention. 

Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention (1 à 3%), ce risque est augmenté chez les patients obèses ou qui prennent des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (clopidogrel : Plavix, aspirine : Kardegic). 
Si celui-ci est volumineux il peut comprimer une compression des nerfs et entrainer des douleurs et des troubles neurologiques. 
Une ré-intervention en urgence est alors nécessaire. 

Les complications neurologiques sur le nerf rachidien. Elles sont rares : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies à type de fourmillements) ; troubles moteurs avec paralysie partielle du membre inférieur, très rare (<2%), souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquelles peuvent persister (Douleurs neuropathiques). 
Une difficulté à uriner les premiers jours est classique et peut nécessiter un sondage, elle régresse quasiment toujours (en cas de traitement par morphine ou alitement prolongé), très rarement (<1/1000) il peut survenir un syndrome de la queue de cheval (paralysie des sphincters, et encore plus exceptionnellement une paralysie complète des membres inférieurs (paraplégie). 

Une fuite du liquide céphalo rachidien (LCR : c’est le liquide dans lequel baignent les nerfs à l’intérieur de la colonne) est possible surtout lors des abords par le dos et lors des ré-opérations où tous les tissus collent entre eux. Elle est due à une déchirure parfois inévitable, de l’enveloppe qui entoure les nerfs et la moelle épinière. Elle est rare (1 à 3%) lors d’une voie d’abord postérieure (par derrière).  
Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence ou peut donner des maux de tête transitoires. 
Rarement elle se complique d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) qui peut disparaître toute seule avec le temps, elle est plus grave si la fuite s’extériorise et que le liquide sort par la cicatrice (fistule). 
En cas de fistule, un risque de méningite est alors possible. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave, nécessitant un retour aux urgences en vue d’une réintervention. 

La récidive de la douleur sciatique est possible. Les lésions responsables d’une sténose du canal rachidien étant dégénératives, c’est-à-dire secondaire au vieillissement de la colonne vertébrale, elles seront toujours susceptibles de réapparaître plusieurs années après l’intervention, nécessitant parfois de recourir de nouveau à un traitement voire à une opération. (10 % des cas). 

S’il n’y a pas de récidive de la sténose, la douleur peut être due à un problème de fonctionnement du nerf. Celui-ci peut avoir été abîmé par la compression parfois trop prolongée ou par la cicatrisation qui se fait après l’opération. Le traitement est médical et se fait souvent avec l’aide des centres anti douleurs (douleurs neuropathiques).

La persistance ou la majoration de la douleur lombaire quelques mois après l’intervention pose toujours des problèmes difficiles à résoudre. Après un traitement médical complet, et dans quelques cas bien particuliers, une opération d’arthrodèse (blocage de deux vertèbres) ou de mise en place d’une prothèse discale peut vous être proposée. 

L’intervention peut fragiliser l’équilibre de votre colonne et la rendre instable, après un bilan radiologique, une intervention de consolidation peut être proposée (arthrodèse). 

Si l’opération comporte une greffe osseuse (une arthrodèse), il existe un risque de non consolidation (Pseudarthrose) d’autant plus fréquent que certains facteurs sont présents : diabète, artérite, tabagisme, alcool. 

La réglementation en vigueur oblige votre médecin et votre chirurgien de vous informer de tous les risques…, ce n’est manifestement pas possible, la justice s’en est rendu compte et la Cour de Cassation (arrêt du 20 juin 2000) vient de modifier les règles imposées aux praticiens. Par contre vous devez poser à votre praticien toutes les questions que vous souhaitez et vous obtiendrez toutes les réponses attendues.  
Cette liste de complications ne doit pas vous impressionner et vous empêcher d’accepter une intervention simple, efficace ne comportant qu’un minimum de complications.

Conseils à suivre à la sortie

Il vous est conseillé de marcher à volonté ; ceci est déjà de la rééducation et évite de faire une phlébite. Il faut être prudent pour s’asseoir : préférer les sièges à dossier droit, pas de canapé, pas de fauteuil mou ou trop bas, ni de transat. Il n’est pas nécessaire de s’équiper d’un lit médicalisé. Il vous est possible de monter et descendre les escaliers dès les premiers jours post-opératoires. 

Il faut éviter dans les premières semaines de soumettre le rachis lombaire à certains efforts : port de charges lourdes, mouvements brusques de rotation ou de flexion. 

Une contention de votre colonne (une ceinture de maintien) est éventuellement prescrite par votre chirurgien. Le plus souvent, cette prescription est organisée dès que la décision d’intervention a été prise avec vous (lorsque vous avez rencontré le chirurgien en consultation). La durée est en moyenne de 1 mois et est à repréciser avec votre chirurgien. 
Ensuite, cette ceinture est à porter en cas d’exercice physique important (jardinage, bricolage, port d’une charge), d’un long trajet en voiture ou d’une station assise prolongée. 

La reprise de la conduite automobile (avec la ceinture) et pour des trajets raisonnables est possible à partir de 3 semaines après l’intervention. 
A la sortie, vous aurez une prescription de kinésithérapie ou de rééducation du rachis visant à assouplir et à renforcer les muscles lombaires. Ces soins de kinésithérapie commencent en général 3 ou 4 semaines après l’intervention. Au terme de la kinésithérapie, la reprise d’activité sportive est fortement conseillée, en particulier la marche, le vélo, la natation. 
Si vous êtes en surpoids, il vous est conseillé de prendre rendez-vous avec une diététicienne pour vous permettre de perdre du poids à votre rythme et sans danger pour votre santé. Ceci est important pour préserver votre dos à l’avenir. 

Si vous êtes en activité professionnelle, un arrêt de travail est prescrit à votre sortie, il tient compte de votre profession et dure de 4 à 6 semaines après l’intervention.