La chirurgie des fractures

Quand faut-il penser à la chirurgie ?

Une intervention chirurgicale par cimentoplastie n’est souhaitable que dans les circonstances suivantes : 

• Échec du traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé (4 à 8 semaines) avec persistance d’une douleur invalidante que le patient ne peut plus supporter 
• Situations relevant de l’urgence : Compression médullaire ou radiculaire avec déficit sensitif ou moteurs ou troubles sphinctériens avec autre geste chirurgical associé (laminectomie, exérèse de tumeur, ostéosynthèse postérieure) 
• Nécessité de reprendre une autonomie rapidement dans le cadre des fractures. 

Le but de l’intervention est double : consolidation d’une vertèbre fragilisée et traitement de la douleur d’origine osseuse. 

Pour certaines fractures, un geste de cimentoplastie n’est pas suffisant et il peut être nécessaire de réaliser une ostéosynthèse vertébrale, c’est-à-dire mettre en place des vis dans plusieurs vertèbres reliées par des tiges « en pont » de part et d’autre du niveau fracturé afin de l’immobiliser. Cette chirurgie peut être réaliser selon deux techniques, soit une chirurgie ouverte avec une incision étendue sur la ligne médiane soit une chirurgie dite mini-invasive par de petites incisions de part et d’autre de la ligne médiane ce qui permet de diminuer les douleurs post opératoires, de favoriser la reprise rapide d’autonomie.

Le choix de l’intervention à pratiquer ne peut pas être détaillé ici, en effet, la décision est prise au cas par cas en fonction de la gravité de la fracture.

En quoi consiste l’opération ?

L’aiguille est mise en place très précisément sous contrôle radiologique et l’injection de ciment est suivie en continu. 
Quelques images radiologiques seront prises pendant l’intervention.

Quels sont les risques encourus ?

Il existe deux types de risques : 

Ceux en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez et l’anesthésie. Ils sont donc très variables et vous seront expliqués au cas par cas par votre chirurgien, votre médecin anesthésiste. 
Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles. 
Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible mais non nul et plus fréquent lors de la voie antérieure (par devant). Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (Hépatite, SIDA). 
Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures (ce qui n’est généralement pas le cas dans une intervention sur hernie discale lombaire). Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle. 
Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou exceptionnellement des globes oculaires pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. 

Ceux en rapport avec l’opération proprement dite :

L’infection du site opératoire est rare (1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle qui peut être réglée par des soins locaux adaptés, cependant une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. 
Les infections profondes sont très rares (2/1000) : elles sont graves, nécessitent une intervention de nettoyage, une antibiothérapie prolongée pendant 6 semaines à 3 mois. 
Ces infections profondes peuvent donner en cas d’atteinte au niveau de l’os et du disque, une spondylodiscite, qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et douloureuses parfois définitives, en cas d’atteinte au niveau des méninges, très rare mais la plus grave, elle provoque une méningite. 
Dans certains cas l’infection peut se généraliser et donner une septicémie qui peut être très grave voire mortelle. 
Ce risque est plus fréquent chez les patients obèses, diabétiques, fumeurs ou immunodéprimés. 
C’est à nouveau souligner la nécessité de se mobiliser rapidement après l’intervention, il faut éviter de rester sur le dos c’est à dire sur la cicatrice et de respecter les consignes d’hygiène avant et après intervention. 
Une antibiothérapie est effectuée systématiquement pendant l’intervention.

Le risque d’erreur de niveau (opérer un autre disque) est très faible en raison du contrôle radiologique pré et per-opératoire. Il est important d’apporter pour l’intervention le dossier radiologique que votre chirurgien vous a demandé afin qu’il puisse disposer de tous les éléments utiles pour la réalisation de cette intervention.  

Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention (1 à 3%), ce risque est augmenté chez les patients obèses ou qui prennent des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (clopidogrel : Plavix, aspirine : Kardegic). 
Par derrière, si celui-ci est volumineux il peut entrainer une compression des nerfs et provoquer des douleurs et des troubles neurologiques. 
Une ré-intervention en urgence est alors nécessaire. 

Les complications neurologiques sur le nerf rachidien ou la moelle épinière. Elles sont rares en per-cutanée: troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies à type de fourmillements) ; troubles moteurs avec paralysie partielle du membre inférieur, très rare (<3%), souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquelles peuvent persister (Douleurs neuropathiques). 

Une difficulté à uriner les premiers jours est classique et peut nécessiter un sondage, elle régresse quasiment toujours (en cas de traitement par morphine ou alitement prolongé), très rarement (<1/1000) il peut survenir un syndrome de la queue de cheval (paralysie des sphincters, et encore plus exceptionnellement une paralysie complète des membres inférieurs (paraplégie). 

Une fuite du liquide céphalo rachidien (LCR : c’est le liquide dans lequel baignent les nerfs à l’intérieur de la colonne) est possible surtout lors des abords par le dos et lors des ré-opérations où tous les tissus collent entre eux. Elle est due à une déchirure parfois inévitable, de l’enveloppe qui entoure les nerfs et la moelle épinière. Elle est rare (1 à 5%) lors d’une voie d’abord postérieure (par derrière).  
Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence ou peut donner des maux de tête transitoires. 
Rarement elle se complique d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) qui peut disparaître toute seule avec le temps, elle est plus grave si la fuite s’extériorise et que le liquide sort par la cicatrice (fistule). 
En cas de fistule, un risque de méningite est alors possible. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave, nécessitant un retour aux urgences en vue d’une réintervention. 

Parfois, les troubles peuvent êtres dus à une mauvaise position du matériel mis en place (vis, cales, prothèses) et cela nécessite là encore, une intervention. 

Lors d’injection de ciment dans une vertèbre fragilisée ou lésion osseuse, il peut arriver que du ciment s’échappe hors de l’os par des petites fissures (1-5% des cas). Ces fuites peuvent parfois causer des problèmes lorsqu’elles se situent au voisinage de structures nerveuses (moelle épinière, nerfs rachidiens). 

En cas de fuite massive il peut être nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale pour éviter une compression nerveuse. 

La réglementation en vigueur oblige votre médecin et votre chirurgien de vous informer de tous les risques…, ce n’est manifestement pas possible, la justice s’en est rendu compte et la Cour de Cassation (arrêt du 20 juin 2000) vient de modifier les règles imposées aux praticiens. Par contre vous devez poser à votre praticien toutes les questions que vous souhaitez et vous obtiendrez toutes les réponses attendues.  
Cette liste de complications ne doit pas vous impressionner et vous empêcher d’accepter une intervention simple, efficace ne comportant qu’un minimum de complications.

Conseils à suivre à la sortie

Il faut éviter dans les premières semaines de soumettre le rachis lombaire à certains efforts : port de charges lourdes, mouvements brusques de rotation ou de flexion. 

Une contention de votre colonne (une ceinture de maintien) est éventuellement prescrite par votre chirurgien. Le plus souvent, cette prescription est organisée dès que la décision d’intervention a été prise avec vous (lorsque vous avez rencontré le chirurgien en consultation). La durée est en moyenne de 1 mois et est à repréciser avec votre chirurgien. 
Ensuite, cette ceinture est à porter en cas d’exercice physique important (jardinage, bricolage, port d’une charge), d’un long trajet en voiture ou d’une station assise prolongée. 

La reprise de la conduite automobile (avec la ceinture) et pour des trajets raisonnables, est possible à partir de 2 semaines après l’intervention. 
A la sortie, vous aurez une prescription de kinésithérapie ou de rééducation du rachis visant à assouplir et à renforcer les muscles lombaires. Ces soins de kinésithérapie commencent en général 2 semaines après l’intervention. Au terme de la kinésithérapie, la reprise d’activité sportive est fortement conseillée, en particulier la marche, le vélo, la natation. 

Si vous êtes en surpoids, il vous est conseillé de prendre rendez-vous avec une diététicienne pour vous permettre de perdre du poids à votre rythme et sans danger pour votre santé. Ceci est important pour préserver votre dos à l’avenir. 

Si vous êtes en activité professionnelle, un arrêt de travail est prescrit à votre sortie, il tient compte de votre profession et dure de 4 à 6 semaines après l’intervention. 
Votre médecin référent suivra votre convalescence et toute question pourra être posée sans difficulté à votre chirurgien.